Tag Archives: opioidisuremus

Kas ravikanepi kättesaadavus vähendab opioidisuremust?

Foto: wearechange.org

Foto: wearechange.org

Meditsiiniuudiste portaali STAT News skeptikarubriigis „Kõhutunde kontroll“ (Gut Check) analüüsib Sharon Begley uuringuid, mille põhjal väidetakse, et raviotstarbelise kanepi kättesaadavuse parendamine võib olla põhjuslikus seoses opioidide kuritarvitamise ja üleannustamissuremuse vähenemisega USA-s. 

Väide

Kui osariigis alustavad tööd ravikanepiapteegid, hakkab langema opioidide üleannustamisest johtuv suremus.

Täpsem kontekst

Ameerika Ühendriikides on 25 osariiki seadustanud ravikanepi ning 19 osariiki lubavad arsti soovitusega patsientidel osta kanepiürti vastavatest müügipunktidest-apteekidest (ingl dispensary). Sellise tendentsi pooldajad väidavad, et ravikanepi kättesaadavus vähendab opioidide kuritarvitamise määra ja üleannustamissuremust, kuna pakub alternatiivi valude leevendamiseks.

USA-s ilmneb viiest opioidide üleannustamise juhtumist kolm patsientidel, kellel on seaduslik valuvaigisti-retsept. Need on inimesed, kes võiksid opioidipõhise valuravi asemel otsida abi ravikanepist.

Seda väidet toetavad kolm hiljutist uurimust. 

2014. aastal leidsid uurijad, et osariikides, kus kehtivad mingisugusedki ravikanepiseadused, on opioidide üleannustamissuremus keskeltläbi 25 protsenti väiksem kui muudes osariikides. Taoline postuleeritud mõju paistis olevat ajas kasvav: esimesel aastal pärast ravikanepi kättesaadavaks tegemist vähenes opioidisuremus keskeltläbi 20 protsenti, kolmandal 24 protsenti ja kuuendal 33 protsenti, andsid Johns Hopkinsi ülikooli Bloombergi rahvatervise teaduskonna uurija Colleen Barry ja kolleegid teada teadusžurnaalis JAMA Internal Medicine ilmunud uurimuses. 2010. aastal (viimasel aastal, mille kohta uurijatel olid andmed) esines ravikanepi-osariikides 1729 opioidisurma eeldatust vähem.

2015. aastal ilmunud uurimus võttis täpsema vaatluse alla ravikanepit reguleerivate seaduste eri tahud. Osariikides, kus tegutsesid ravikanepiapteegid, oli opioidisuremus (eriti meeste hulgas) vähemalt 16 protsenti (ja võimalik, et kuni 31 protsenti) väiksem kui osariikides, kus apteeke polnud, märkis tervishoiu-ökonomist ja uurimuse juhtiv autor Rosalie Liccardo Pacula uurimisorganisatsiooni RAND juurest. Opioidisuremuse vähenemise peamiseks põhjuseks paistis olevat illegaalsete opioidide tarvitamise määra langus.

Tänavu juulis žurnaalis Health Affairs ilmunud uurimus näitas, et osariikides, kus kehtivad ravikanepiseadused, kirjutavad arstid tervishoiurahastus-süsteemi Medicare andmetel välja vähem valuvaigistiretsepte kui nende kolleegid teistes osariikides. See andis mõista, et kahes varasemas uurimuses täheldatud opioidisuremuse languse põhjuseks võib tõesti olla asjaolu, et arstid kirjutavad opioidipõhiseid ravimeid vähem välja.

Pacula osutusel räägivad need kolm uurimust sama loo: pärast seda, kui osariik seadustab ravikanepi, hakkab vähem inimesi surema opioidide üleannustamisse. „Kui tegemist oleks ühe või kahe uurimusega, poleks ma nii kindel,“ lisas ta. „Aga neid on kolm tükki.“

Ekspertide osutusel pole nad teadlikud ühestki eeskujulikust uurimusest, mis annaks mõista, et ravikanep võib olla „hüppelauaks“ opioidide kuritarvitamisse.

Kas tõesti?

Esimene küsimus sedasorti uuringute puhul on, kas ravikanepi seadustanud osariigid erinesid mingil muul moel teistest osariikidest. Võib-olla olid ravikanepi suhtes liberaalsetes osariikides rangemad opioidravi seiramise programmid, neis kehtisid rangemad piirangud valuravi-kliinikutele või pakuti neis kvaliteetsemaid sõltuvusravi-programme — kõik nimetatud tegurid võivad opioidide kuritravitamise ja opioidisuremuse määrasid mõjutada.

Kui 2014. aastal võtsid uurijad arvesse ravikanepiseaduste-eelsed opioidisuremuse tendentsid, osutus seos surmade ja seaduste vahel napilt statistiliselt tähendusrikkaks (s.t et tõenäosus, et seos on juhuslik, oli väiksem kui viis protsenti). Siiski õnnestus neil see kriitilise tähtsusega lävepakk ületada.

Ka RAND-i uurimuse tulemus, mis näitas opioidisuremuse vähemalt 16-protsendist langust pärast ravikanepiapteekide avamist, jäi püsima isegi pärast seda, kui uurijad „ajasid selle läbi ökonomeetrilise rullpressi“, märkis Pacula: nad veendusid, et tulemused ei johtunud pelgalt varem käivitunud tendentside jätkumisest või muudest teguritest nagu töötuse määr või rahvastiku demograafiline koosseis, mis ravikanepi-osariike teistest osariikidest eristasid. Ka Medicare’i retseptiandmete põhjal koostatud aruande järeldused jäid pärast selliste segavate tegurite arvessevõtmist kehtima.

„Üldiselt oleme leidnud tugevaid, järjekindlaid tõendeid, mis kinnitavad, et ravikanepi-apteekide avamine toob kaasa opioididega seonduva suremuse vähenemise,“ võttis oma töö kokku RAND-i töörühm. Pacula märkis, et tõenäoliselt tähendab see, et inimesed, kes muidu oleksid võinud hakata opioide kuritarvitama ja nende tarvitamise tõttu surra, leidsid abi ravikanepist.

Siiski pole praegu teada, kas ravikanepi-osariikides tegi kanepi potentsiaalsetest hüvedest patsientidega juttu suurem hulk arste või hakkasid patsiendid kanepiapteekide avamisest kuulda saades ise ravikanepist abi otsima. „Praeguseni pole veel korraldatud uuringuid, mille raames oleks seiratud seda, mida üksikud patsiendid tegelikult teevad,“ nentis Colleen Barry Johns Hopkinsi ülikoolist.

Hinnang väite tõesusele

Pärast ravikanepi seadustamist ja eriti pärast ravikanepit müüvate asutuste avamist väheneb opioidisuremus tõepoolest.

* * *

Õiendus

Paar päeva pärast ülalviidatud artikli ilmumist veebilehel STAT News avaldas USA kanepiseaduste reformimise pooldajate ühendus NORML uudise veel värskemast teadustööst, mis ilmus äsja žurnaalis American Journal of Public Health ja viitab samuti seosele ravikanepi kättesaadavuse ja opioidisuremuse taandumise vahel, täpsemalt toimivate ravikanepiprogrammide olemasolu ja surmavalt vigastatud autojuhtide organismis opioidide tuvastamise tõenäosuse vahel.

New Yorgis tegutseva Columbia ülikooli ja California Davise ülikooli uurijad võrdlesid omavahel USA 18 osariiki, kõrvutades positiivsete opioidiproovide määrasid surmaga lõppenud autoõnnetustesse sattunud juhtidel. Autorid märkisid, et osariikides, kus ravikanep on seadusega lubatud, on tõenäosus, et 21–40-aastastel autojuhtidel tuvastatakse opioidide tarvitamine, umbes poole väiksem kui sarnastel autojuhtidel jurisdiktsioonides, kus ravikanepiprogramme pole.

Uurijad sedastasid kokkuvõttes: „Toimivad ravikanepiseadused on seotud opioidiproovide positiivsuse vähenemisega 21–40-aastaste surmavalt vigastatud autojuhtide hulgas ning võivad vähendada nii opioidide pruukimise kui ka üleannustamise määrasid.“

Rahvusvahelise ravikanepipoliitika arendamine on kogu maailma patsientide huvides

Steph Sherer, AMA, IMCPCTõlge rahvusvahelise ravikanepipatsientide koalitsiooni IMCPC ja USA kanepipatsientide ühenduse Americans for Safe Access esindaja Steph Shereri pöördumisest Maailma Terviseorganisatsiooni WHO uimastisõltuvuse ekspertkomisjoni ECDD 37. koosolekul 2015. aasta 16. novembril.

Tänan teid võimaluse eest pöörduda WHO uimastisõltuvuse ekspertkomisjoni ECDD poole. Teie töö siin on äärmiselt oluline, eriti praegu, mil ÜRO valmistub erakorraliseks uimastiteemaliseks istungjärguks UNGASS 2016, mis leiab aset New Yorgis 2016. aasta aprillis. Mina olen Ühendriikide juhtiva kanepipatsientide õiguste kaitse ühenduse Americans for Safe Access (ASA) asutaja ja tegevjuht. Ma esindan siin enam kui 100 000 ameeriklast, kes kasutavad ravikanepit ja ravikanepipatsientide rahvusvahelise koalitsiooni IMCPC asutajaliikmena esindan lisaks patsiente kolmekümnest riigist. Me loodame, et ECDD teeb ettepaneku kõrvaldada kanep uimastite 4. nimekirjast ja lisada see nimekirja, mis võtab arvesse kanepi rakendamist meditsiinis.

Praegu elab rohkem kui kaks kolmandikku Ameerika Ühendriikide elanikkonnast piirkondades, kus kanepiravi on seadusega reguleeritud ning rohkem kui 2,5 miljonit inimest kasutab ravikanepit seadusega kooskõlas. Nii Kanadal, Iisraelil, Hollandil, Tšehhi Vabariigil, Horvaatial, Mehhikol, Uruguayl, Rumeenial, Saksamaal, Jamaical, Austraalial, Columbial kui ka Šveitsil on riiklikud ravikanepiprogrammid ning veel kümned riigid on asunud vastavaid seaduseid üle vaatama. Neist riiklikest programmidest on olnud palju abi kodanikele, kellel lubatakse nüüd seaduslikult oma arsti ettekirjutuse alusel kanepit tarvitada. Pealeselle on uuringud näidanud ka, et ravikanepiseadustel on positiivne mõju rahvatervisele üldiselt.

2005. aastal ajakirjas Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes ilmunud uurimus näitas, et patsiendid, kes kasutasid ravieesmärgil kanepit, pidasid neile määratud retroviirusvastaste ravimite kuurist kinni 3,3 korda tõenäolisemalt kui kanepit mitte pruukinud patsiendid. 2014. aastal ajakirjas Journal of American Medicine avaldatud uurimus tõstis esile tõika, et ravikanepiseadused vastu võtnud osariikides oli opioidide üleannustamisest johtuv suremus 24,8 protsenti väiksem kui osariikides, kus ravikanepit polnud seadustega reguleeritud. USA riikliku majandusuuringute ameti NBER hiljutine aruanne sedastas: „Meie tulemused näitavad, et ravikanepi laialdasema kasutuselevõtu üheks võimalikuks plussiks on äärmiselt sõltuvusttekitavate valuvaigistite sõltuvuse määrade vähendamine.“

Pärast peaaegu kaht aastakümmet väldanud eksperimenteerimist hõlmavad ravikanepiprogrammid USA-s ja mujal maailmas hoolikalt kavandatud regulatsioone, mis võtavad arvesse rahvatervise ja ohutuse küsimusi, kaasa arvatud ravimite võimalikku sattumist valedesse kätesse ja kuritarvitamist. Peaaegu kõik pärast 2012. aastat vastu võetud regulatsioonid hõlmavad tooteohutuse protokolle (ravikanepi kasvatamiseks, tootmiseks, levitamiseks ja laboratoorseks analüüsimiseks), mille Ameerika ravimtaimede farmakopöa AHP kanepiteemalise monograafia baasil on välja töötanud Ameerika taimsete saaduste ühendus AHPA. Ameerika taimsete saaduste ühendus AHPA on olnud taimsete saaduste tööstuse juhtivaks kaubandusorganisatsiooniks ja eestkõnelejaks alates 1982. aastast. Ameerika ravimtaimede farmakopöa AHP on teaduspõhiseid kvalitatiivseid ja terapeutilisi monograafiaid lääne ravimtaimedest üllitanud alates 1994. aastast.

Tuleb aga möönda, et hoolimata ravikanepiseaduste positiivsetest mõjudest on need väiksemal või suuremal määral vastuolus rahvusvaheliste lepetega, kõige märkimisväärsemal moel ÜRO 1961. aasta ühiskonventsiooniga. Riikide valitsused kogu maailmas, kaasa arvatud Ameerika Ühendriikides on kasutanud ÜRO ühiskonventsiooni riiklike ravikanepiseaduste loomise ja kannabinoidmeditsiini-alaste uuringute takistamiseks. Prahas 2015. aasta 4.–7. märtsil toimunud konverentsil „Ravikanep ja kannabinoidid: poliitika, teadus ja praktiline meditsiin“ kohtusid 13 riigi ravikanepipatsiendid, et asutada rahvusvaheline ravikanepipatsientide koalitsioon IMCPC ja koostada pöördumine ÜRO erakorralisest istungjärgust UNGASS 2016 osavõtjatele. Pöördumine kutsub ÜRO-d üles astuma järgmiseid samme:

  • hakata riiklikul ja rahvusvahelisel tasemel pöörama suuremat tähelepanu ravikanepi ja kannabinoidide põhisele arstiabile ja eriti nende teaduslikule uurimisele ning panustama neisse valdkondadesse rohkem ressursse;
  • garanteerida ravikanepi näidustusega kodanikele kogu maailmas ravikanepi ja selle saaduste stabiilne, turvaline ja taskukohane kättesaadavus;
  • 2016. aasta ÜRO peaassamblee erakorralise uimastiteemalise istungjärgu raames kas
    • piirduda lihtsalt kanepi kõrvaldamisega 1961. aasta ÜRO ühiskonventsioonist, või
    • valmistada ette, vaagida ja võtta vastu teaduslikel tõenditel, inimõigustel ja ühiskondlikul heaolul rajanev ÜRO erikonventsioon kanepi küsimuses, ning
    • klassifitseerida Maailma Terviseorganisatsiooni WHO ettepaneku kohaselt kanep ümber, teisaldades selle 1. ja 4. nimekirjast 3. nimekirja ja valmistada täienduse korras ette spetsiaalsed regulatsioonid ravikanepi kasutamiseks, mis ei jäljendaks opioidide ja oopiumi raviotstarbelise kasutamise regulatsioone.

Narkootiliste uimastite ühiskonventsiooni 1972. aasta protokolliga määrati kanep 1. ja 4. nimekirja. Sellise lahterdamise aluseks oli 1935. aastal Rahvasteliidu tervishoiukomitee koostatud aruanne. Tänase päevani pole ECDD seda aruannet nüüdisaegsete teadmiste valguses üle vaadanud. 2009. aastal taotles ÜRO narkootiliste ainete komisjon CND oma resolutsiooniga nr 52/2, et ECDD aruannet nüüdisajastaks. 2013. aastal kutsus rahvusvaheline uimastikontrolli nõukogu INCB oma aastaaruandes Maailma Terviseorganisatsiooni WHO üles 1961. aasta konventsiooniga WHO-le omistatud mandaadi alusel hindama kanepi võimalikku rakendatavust meditsiinis ja määra, mil kanep inimeste tervist ohustab.

Praegu kehtivad rahvusvahelised kanepipoliitilised kokkulepped on aegunud ja kahjustavad patsiente kogu maailmas. Uued poliitilised meetmed peaksid võtma arvesse uusi kliinilisi uuringuid, kanepi kasvatamise, tootmise ja levitamise tooteohutusprotokolle ning maailma patsientide vajadusi. Praegu, mil UNGASS 2016 istungiteni on jäänud loetud kuud, on maailma tähelepanu pöördunud sellele komiteele ja teie volile esitada ettepanek ravikanepi ümberklassifitseerimiseks moel, mis võtaks arvesse kanepi ravirakendusi ja rahvusvaheliste poliitiliste lepetega kehtestatud nõudeid ravimite kättesaadavusele.

Ma sain aru, et minu ülesanne täna siin on kommenteerida ECDD täiendatud kanepiteemalist aruannet. Aruannet pole aga seni ilmunud. Organisatsioonid, mille juures ma töötan, on täna siin, et pakkuda komiteele ükskõik millist abi selle protsessi kiirendamiseks. Rahvusvahelise ravikanepipoliitika arendamine on kogu maailma patsientide huvides. Kogu maailm jälgib seda protsessi ning loodab teie läbinägelikkusele ja juhtimissuutlikkusele.

Tänan kuulamast ja kaasa mõtlemast!

 

Steph Sherer,
Americans for Safe Access (ASA),
International Medical Cannabis Patients Coalition (IMCPC)

* * *

Vaata lisaks: