Tag Archives: Eesti Arstide Liit

EMOR_02

MTÜ Ravikanep tervitab sotsiaalkomisjoni otsust jätkata arutelu raviotstarbelise kanepi teemadel

Möödunud nädalal kogunes Riigikogu sotsiaalkomisjon kuulama argumente kahes petitsioonis esitatud kannabinoidravi kättesaadavuse parendamise ettepanekute poolt ja vastu. Enne selle nädala esmaspäeval langetatud otsust saatis MTÜ Ravikanep sotsiaalkomisjonile õienduse mõnede istungil ja sellejärgses meediakajastuses kõlanud väidete asjus. Edasise ühiskondliku arutelu hoidmiseks tõenduspõhisuse kursil avaldame õienduse muutmata kujul.

Sotsiaalkomiskoni sellenädalased otsused — jätkata aprillis kahe kollektiivse pöördumise arutelu, hankida lisateavet kannabinoidmeditsiini kohta ning arutada seda meedikute ja spetsialistidega — suurendavad lootust, et edasiste arutelude raames võetaks arvesse ka ravi saavate patsientide ja kannabinoide oma töös igapäevaselt rakendavate välisekspertide kogemusi. Samuti loodame, et pealiskaudne ja halvustav suhtumine ning selle kriitikavaba kajastus edasiste arengute juures enam tooni ei anna.

MTÜ Ravikanep kommentaarid kannabinoidravi teemalistele avaldustele

10.02.2017

Lugupeetud sotsiaalkomisjoni liikmed,

Kuna kuulsime Eesti Arstide Liidu, Tervise Arengu Instituudi ning teiste erialaliitude ja ametkondade esindajate arvamusi kannabinoidravi reguleerimise küsimustes alles 7. veebruaril toimunud Riigikogu sotsiaalkomisjoni istungil, ei olnud meil ajalisi piiranguid arvestades võimalik kohapeal kommenteerida ja täpsustada kõiki esitatud väiteid. Et arutelu püsiks tõenduspõhistel, faktilistel alustel, palume komisjonil enne edasiste protseduuride lõplikku otsustamist võtta arvesse ka MTÜ Ravikanep järgmist õiendust.

Arstide Liidu avaldus (PDF, 2 lk) algas nendingust, et “kanep kuulub ohtlike uimastite hulka kõrvuti amfetamiini, heroiini ja oopiumiga ning on ÜRO narkootiliste ainete konventsiooni alusel keelatud aastast 1961”. Väide vastab tõele, ent viidatud klassifikatsiooni alused on tugeva kahtluse alla seadnud ÜRO juures tegutsev Maailma Tervishoiuorganisatsiooni WHO uimastisõltuvuse ekspertkomitee ECDD, mis hiljuti nentis, et otsus kanepi ja selle toimeainete klassifitseerimiseks sarnaselt ohtlikele uimastitele ei rajane ühelgi ametlikul ülevaatehinnangul („Cannabis has never been subject to a formal pre-review or critical review by the ECDD.“ [1]). Leiame, et toetumine mittetõenduspõhisele klassifikatsioonile kujutab endast arutlusviga, mida nimetatakse autoriteedile apelleerimiseks (ingl appeal to authority).

Arstide Liidu avalduses rõhutatakse ka, et “eraldi liiki “ravikanepit” kui sellist ei ole olemas”. MTÜ Ravikanep ei ole arvamust, nagu eksisteeriks kanepisort või alamliik nimega “ravikanep”, kohanud mujal kui kannabinoidravi laiendamise ettepanekuid kritiseerivates sõnavõttudes. Samamoodi nagu mujal maailmas, osutame meie ja osutavad tarvitajad terminiga “ravikanep” (ingl medical cannabis) taimsete kannabinoidide pruukimise eesmärkidele. Arutelu semantika üle pole sisuline.

Samas avalduses kohtasime väidet, et “kannabinoidid akumuleeruvad rasvkoes ja pikendavad intoksikatsiooni kestust”. MTÜ Ravikanep arusaamisel tähendab “intoksikatsioon” joovet ning asjaolu, et kanepi ainevahetusjäägid, täpsemalt Δ9-THC ja selle peamised metaboliidid võivad rasvkoes püsida suhteliselt kaua, ei tähenda, et need põhjustavad joovet. Nagu sedastab ka EAL juba järgmises lauses, kestab toime 1–2 tundi. Täpsustame, et tegelikkuses on ühekordse intoksikatsiooni aeg sageli ka pikem; suukaudsel manustamisel võib teisenenud meeleseisund väldata isegi mitu tundi kauem [2]. Katsed, mille läbiviimist inimestel peetakse ebaeetiliseks, on primaatidel näidanud, et eri tarbimismustrite juures ei pruugi Δ9-THC ja/või selle metaboliitide tase olla selges korrelatsioonis füsioloogiliste mõjudega [3]. Anda mõista, nagu EAL oma avalduses teeb, et fütokannabinoidide intoksikatsioon võib kesta kuni 30 päeva, on väga eksitav.

Ehkki kanepi tarvitamisega — eelkõige regulaarselt, suurtes kogustes ja õrnas eas —  võivad kaasneda ohud vaimsele tervisele, on kanepitarvitamise mõju kehalisele tervisele minimaalne. Näiteks hiljuti avaldatud pikaajaliste kanepitarvitajate ja tubakasuitsetajate tervislike seisundite võrdluses ei leitud kanepitarvitamisel peale igemehaiguste riski mõningase suurenemise muid kehalist tervist kahjustavaid aspekte, samas kui tubakasuitsetamisega kaasnes võrdluses kontrollrühma ja kanepitarvitajatega oluliselt sagedamini süsteemset põletikku, kehvemat kopsufunktsiooni või ainevahetushaiguseid [4]. Samuti on piisavalt nüüdisaegseid andmeid, nagu nt rahvusvahelise kopsuvähi konsortsiumi hiljuti avaldatud põhjalik analüüs, mis näitavad, et isegi kanepi suitsetamine ei põhjusta kopsuvähki [5]. Mõistagi ei hõlma käesolev dokument kanepitarvitamise tervisemõjude täielikku analüüsi, küll aga leiduvad vastavad andmed hiljuti avaldatud meta-analüüse ja ülevaateartikleid kokkuvõtvas töös [6].

Omistada kanepi reguleerimise pooldajatele väide, nagu ei tekitaks kanep sõltuvust, on meelevaldne. Ükski komisjoni istungil viibinud „kanepipooldaja” pole sellist väidet kunagi esitanud. Kanepisõltuvuse tekkimise võimalus on hästi dokumenteeritud ning nagu ka EAL välja toob, on see risk ligikaudu üheksal protsendil täiskasvanud tarvitajatest.

Täpsustamist nõuab ka EAL-i väide, et “arvesse [ei saa] võtta teadmata arvu osalejatega EMOR-i küsitluses antud subjektiivset hinnangut kanepi legaliseerimise pooldamise osas”. MTÜ Ravikanep kolm aastat tagasi tellitud TNS Emori uuringule vastas täpselt 538 täisealist Eesti elanikku. Uuringu täpsema metoodikaga saab tutvuda siin: https://drive.google.com/file/d/0BxV86uYJfhXjcy1yc2ZCNUtTVzg/. Need andmed on uuringu ilmumisest peale olnud avalikud.
EMOR_02
Meie jaoks üheks kõige murettekitavamaks aspektiks oli EAL-i ettekandes komisjoni istungil kõlanud võrdlus kanepi ja nn MMS-i (kloordioksiidi) vahel, mis andis mõista, et kanep kuulub Arstide Liidu arvates sarnaselt muude „imeravimitega“ eelkõige homöopaatide ja muude posijate arsenali. Kannabinoidide potentsiaalsetele ravimõjudele viitavate seni läbi viidud teadustööde hulka ja nende tulemusi nii loomamudelites kui ka inimkatsetes arvestades on äärmiselt taunitav, et EAL sellist seisukohta väljendab. Nagu ka EAL-i ettekandes esile tõsteti, on kannabinoidipõhised ravimid juba praegusel hetkel teatud näidustuste puhul tõenduspõhises meditsiinis kasutusel ja saanud vastavate regulatiivsete organite heakskiidu, olgugi, et tegemist pole esmaste ja peamiste ravimitega. Taolised üleolevalt demoniseerivad sõnavõtud on ilmekas näide põhjusest, miks MTÜ Ravikanep korraldatud küsitlusuuringu vastajad valdavalt kannabinoidravi teemat oma arstiga arutada ei soovi või sellest kiiresti loobuvad.

Kanepi ja kannabinoidide terviseriskide uuringute tulemustest rääkides toonitab MTÜ Ravikanep, et kanepiürt on ÜRO keelatud ainete nimekirjas olnud juba 56 aastat ehk peaaegu kaks inimpõlve. Selle aja jooksul on jõutud teaduslikult uurida kanepi ja selle tarvitamise tagajärgede väga mitmesuguseid — eriti just negatiivseid — aspekte, ja pole vale väita, et kanep ja selle peamine toimeaine Δ9-THC on ühed uuritumad, kui mitte kõige uuritumad psühhoaktiivsed ained. Kindlasti on neid puudutavate teadustööde hulk oluliselt suurem kui pea ükskõik millise teise arstide igapäevakasutusse kuuluva ravimi mõjude uuringute hulk. Nende arvukate uuringutega on ajapikku välja selgitatud konkreetsed riskigrupid, mille esindajatele kujutavad kanep ja kannabinoidid oluliselt suuremat ohtu kui elanikkonnale üldiselt. Nendeks on eelkõige alaealised ja noored, praegused või endised sõltuvushäirega inimesed, isikud, kellel on vaimse tervise häire või kelle lähissugulastel esineb vaimuhaiguseid, patsiendid, kellel on südame-veresoonkonna, immuunsüsteemi või hingamisteede tõsised häired, ja rasedad ning imetavad emad [6].

Mõistame, et millegi suhtelist ohutust on oluliselt raskem tõendada kui ohtlikkust, sest alati saab küsida, kas me teame ikka piisavalt; alati jääb võimalus nõuda rohkem ja parema kvaliteediga andmeid. Arstide Liidu seisukohas väljendatud argumenti, et paarikümne aasta pärast on loodetavasti kogunenud piisavalt tõendeid, mis viimaks põhjendavad kanepi klassifitseerimist kokku kõige ohtlikumate narkootiliste ainetega, kasutati aga juba kanepi globaalse keelustamise algusajal rohkem kui pool sajandit tagasi. Järgnenud kümnendite jooksul läbi viidud uuringud annavad siiski üha kindlamalt mõista, et riskigruppidesse mitte kuuluvate isikute jaoks kanepi tarvitamine tõsiseid terviseriske pigem kaasa ei too.

Istungile järgnenud meediakajastustest tõusis esile Eesti Valu Seltsi presidendi, anestesioloog Boris Gabovitši murettekitav avaldus, et kannabinoidravimite valuvastane toime pole tõendatud. MTÜ Ravikanep peab vajalikuks täpsustada, et see TV3 uudistesaates esitatud väide vastab tõele vaid akuutse valu korral, mille alandamist kannabinoididega läbi viidud uuringud tõesti tugevalt ei kinnita. Küll aga on kõige värskematel andmetel piisavalt tõendatud kannabinoidide kroonilist valu vaigistav toime; viimati jõudis sellisele järeldusele USA teaduste akadeemiate liit NASEM 2454 krooniliste valudega patsienti ja 28 juhuslikustatud kliinilise uuringu tulemusi hõlmanud meta-analüüsis [7] (kokkuvõtet ravimõjudest vaata siit; samuti vt ptk “Lisa 2. Kanepi ja kannabinoidide kasutamine valuravis”, “Ravikanepiraport 2016”, lk 99–123). Samuti ei vasta tõele dr Gabovitši väide, et kannabinoidravimite määramine on sama lihtne kui iga teise müügiloata ravimi väljakirjutamine — enamiku Eestis müügiloata ravimite väljakirjutamine ei nõua meie teada praegu sotsiaalministeeriumi erialakomisjoni heakskiitu.

Eeltoodust lähtudes on MTÜ Ravikanep kui kannabinoide terapeutilistel eesmärkidel kasutatavate inimeste eeskosteorganisatsioon seisukohal, et riskid, mis kaasnevad kanepi ja kannabinoidide tarvitamisega — eelkõige kannabinoidide tarvitamisega raviotstarbel — on tugevalt üle hinnatud. Seejuures on nende hinnangute kujundamisel toetutud hirmudele, millel kannabinoidravi kontekstis pole sageli alust ja/või mida saab ennetada, nt vältides vastavate ravimite väljakirjutamist alaealistele, rasedatele ja vaimuhaigusi põdevatele patsientidele. EAL-i seisukoht, et kannabinoidravi on vajadusel lihtsasti kättesaadav, on teravas vastuolus meie kogutud andmete ja praktilise kogemusega, mis on meieni jõudnud läbi arvukate juhtumikirjelduste ja pöördumiste. MTÜ Ravikanep leiab, et vastuvõetamatu on olukord, kus tungiva ravivajadusega krooniliselt haigel inimesel on julgem ja kindlam tunne hankida kontrollimata kvaliteedi ja teadmata toimeainesisaldusega, ent leevendust pakkuvat ravimpreparaadi analoogi kanepidiilerilt või kriminaalkaristusega riskides ise kanepit kasvatada, kui pöörduda sertifitseeritud ravimi saamiseks arstide ja meditsiinisüsteemi poole.

Siim Erik Siimut, MSc,

Mart Kalvet,

MTÜ Ravikanep juhatus

[1]       “Extract from the Report of the 38th Expert Committee on Drug Dependence, convened from 14 to 18 November 2016, at WHO headquarters in Geneva.” (https://www.unodc.org/documents/commissions/CND/CND_Sessions/CND_59Reconvened/ECN72016_CRP13_V1610192.pdf)

[2]       F. Grotenhermen, “Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Cannabinoids,” Clin. Pharmacokinet., vol. 42, no. 4, pp. 327–360, Apr. 2003.

[3]       B. C. Ginsburg, L. Hruba, A. Zaki, M. Javors, and L. R. McMahon, “Blood levels do not predict behavioral or physiological effects of Δ9-tetrahydrocannabinol in rhesus monkeys with different patterns of exposure,” Drug Alcohol Depend., vol. 139, pp. 1–8, Jun. 2014.

[4]       M. H. Meier et al., “Associations Between Cannabis Use and Physical Health Problems in Early Midlife: A Longitudinal Comparison of Persistent Cannabis vs Tobacco Users,” JAMA Psychiatry, vol. 73, no. 7, pp. 731–740, Jul. 2016.

[5]       L. R. Zhang et al., “Cannabis smoking and lung cancer risk: Pooled analysis in the International Lung Cancer Consortium,” Int. J. Cancer, vol. 136, no. 4, pp. 894–903, Feb. 2015.

[6]       J. Sachs, E. McGlade, and D. Yurgelun-Todd, “Safety and Toxicology of Cannabinoids,” Neurotherapeutics, vol. 12, no. 4, pp. 735–746, Oct. 2015.

[7] https://www.nap.edu/catalog/24625/the-health-effects-of-cannabis-and-cannabinoids-the-current-state

 

Riigikogu sotsiaalkomisjon arutas kannabinoidravi küsimusi

Foto: Riigikogu Facebook

Sotsiaalkomisjoni istung Riigikogus

7. veebruaril kogunes Riigikogu sotsiaalkomisjon kinnisele istungile arutama kaht rahvaalgatust, mis taotlesid kannabinoidravimajanduse patsiendisõbralikumat korraldamist. Lisaks petitsioonide autoreile ning Sotsiaalministeeriumi, Eesti Arstide Liidu, Eesti Perearstide Seltsi, Eesti Psühhiaatrite Seltsi, Tervise Arengu Instituudi, Terviseameti, Ravimiameti, Haigekassa, siseministeeriumi ja justiitsministeeriumi esindajatele olid kohale kutsutud ja esinesid ettekandega ka MTÜ Ravikanep esindajad.

Esimesena sõna saanud Elver Loho, petitsiooni „Kanepituru parema reguleerimise ettepanekud Riigikogule“ autor, rõhutas vajadust kanepi mõnuainena pruukimise ja kannabinoidide raviotstarbelise kasutamise probleemistike selge eristamise järele, palus suunata mittemeditsiinilise kanepikasutuse riikliku reguleerimise teema edasiseks arutamiseks Riigikogu põhiseaduskomisjonile ning loovutas ülejäänud sõnavõtu-aja teise petitsiooni esitajale Aleksander Laanele Erakonnast Eestimaa Rohelised.

Hr Laane tõstis lühikeses ettekandes eeskujuliku lahendusena esile Saksamaal märtsis jõustuvat ravikanepiseadust ja pakkus välja kolm ettepanekut kannabinoidravi reguleerimiseks Eestis: lõpetada kanepi peamise toimeaine Δ9-tetrahüdrokannabinooli (Δ9-THC) e dronabinooli eksitav topeltklassifitseerimine narkootiliste ainete I ja III nimekirja ning liigitada Δ9-THC selgelt III nimekirja, asutada kanepi omamaise tootmise reguleerimiseks riiklik kanepiamet, nagu ÜRO 1961. aasta ühiskonventsioon seda ette näeb, ning viia läbi kannabinoidravi riiklik tõhususuuring.

Järgmiseks sõna saanud MTÜ Ravikanep juhatuse liige Mart Kalvet tõstis esile lõhet kliiniliste uuringute ja praktilise raviotstarbelise kanepikasutuse vahel. “Kannabinoididel, sh taimsel kanepil on nüüdismeditsiinis erandlik koht, seda mitte ainult keelustamisest tingitud uurimispiirangute, vaid ka toimete hulga ja keerukuse ning toimeainete kokteilide varieeruvuse tõttu,” selgitas Kalvet. “Kanepiürt kui toimeainete sünergiline kompleks ei mahu hästi tõenduspõhise nüüdismeditsiini fookusesse — individuaalsed efektid on ilmselgelt olemas, ent sageli nõrgemad kui spetsiifiliseks raviks mõeldud tavaravimitel. Kuid ärgem unustagem, et mitte ükski tavaravim ei paku sedavõrd laia spektrit sekundaarseid soovitavaid ravitoimeid kui kanep — isegi mitte kanepi üksikud toimeained!” Mart Kalveti ettekande täielikku teksti saad lugeda siit.

Mullu avaldatud andmekogule “Ravikanepiraport 2016” viidates kirjeldas hr Kalvet põgusalt Hollandi, Kanada ja Saksamaa eeskujulikke regulatsioonimudeleid ning tõstis esile mõnede teiste riikide programmide kitsaskohti nagu kannabinoidravimite kõrge hind, piiratud valik ja kasvatuskooperatiivide puudulikult reguleeritud tegevus.

Molekulaarbioloog ja MTÜ Ravikanep juhatuse liige Siim Siimut tutvustas komisjonile järgmiseks mullu läbi viidud ja “Ravikanepiraportis 2016” avaldatud ravikanepipatsientide küsitlusuuringu tulemusi, mis annavad mõista, et omaalgatuslik ravi kannabinoididega on Eestis üllatavalt levinud ja et enamasti viiakse seda läbi raviarsti teadmiseta, ehkki leidub ka patsiente, kellel on piiritaguse arsti soovitus või retsept. Valdav enamus patsientidest hangib kanepi mustalt turult; paljud tarvitavad seda ka mittemeditsiinilistel eesmärkidel. Küsitlusuuringut täies mahus vt teatmikust “Ravikanepiraport 2016”, lk 61–75.

Seejärel said sõna kohale kutsutud eksperdid. Ravimiameti esindaja selgitas, millised kannabinoidravimid nüüdisaegses tõenduspõhises meditsiinis kasutusel on ning millistel alustel ja millises korras on Eesti arstidel neid kui müügiloata ravimeid võimalik praegu raviks määrata. Lühidalt tutvustati eri riikide kannabinoidravi võimaldamise mudeleid.

Tervise Arengu Instituudi esindaja keskendus kanepi uimastina tarvitamise ja sellega seonduvate probleemide levimusele Eesti elanikkonna, eelkõige koolinoorte hulgas; kannabinoidravi teemasid ettekandes ei käsitletud.

Järgmine esineja esitas Eesti Arstide Liidu seisukohad: kanep on keelatud samadel alustel amfetamiini, heroiini ja oopiumiga, psühhoaktiivne THC ladestub rasvkoes ja pikendab intoksikatsiooni, võib tekitada psühhoose, kasvajaid, arenguhäireid ja ränka sõltuvust. Arstide Liidu hinnangul loobuti kannabinoidravimite kasutamisest 20. sajandil, kuna leiti tõhusamad ja kõrvaltoimevabamad sünteetilised ravimid.

“Tänaseks ei ole suudetud selgitada  kanepist toodetud ravimite konkreetseid näidustusi, kuigi on leitud mõningast toimet sümptomite subjektiivsel leevendamisel võrreldes platseeboga,” sedastas Arstide Liit. “Tõenduspõhise meditsiini areng ja kombineeritud  ravi erinevates valdkondades suudab tagada vajaliku ravivastuse, ning täiendav kanepi baasil loodud ravim ei saa kunagi olla esmavalik, pigem üksikjuhtudel täiendav vahend haiguse finaalstaadiumis.” Liidu osutusel on selliste üksikjuhtude lahendamiseks Eestis loodud toimiv süsteem, kuid senini on vajadus nende hinnangul olnud pea olematu.

“Kanepisse kui sõltuvust tekitavasse narkootilisse ja eelkõige psüühikat mõjutavasse mõnuainesse tuleb suhtuda täie tõsidusega,” märgiti avalduses, “sest on olemas kindel seos kanepitarvitamise ja liiklustraumade, samuti varavastaste kuritegudega.” (Vt ka ERR-i uudist Eesti Arstide Liidu kanepi-avalduse kohta.)

Ettekannetele järgnes elav arutelu, mille käigus esitati küsimusi, kommentaare ja täpsustusi kõigile esinenutele. Eesti Psühhiaatrite Seltsi esindaja avaldas lootust, et väited arstide hirmude kohta on liialdatud ja et kannabinoidravimi-retsepti kirjutamisele ei repressioone ega ka kolleegide halvakspanu ei järgne. Patsientidel, kes on kannabinoidravi omaalgatuslikult alustanud ja sellest abi saanud, soovitasid Arstide Liidu ja Perearstide Seltsi esindajad sellest oma raviarstiga avameelselt rääkida. Justiitsministeeriumi esindaja nentis, et nt Hollandis ja mõnedes USA osariikides valitsevad kanepi keelustatuse ja praktilise kättesaadavuse vahel käärid — müük ja tarvitamine on keelatud, ent sellele vaadatakse läbi sõrmede. Samuti leidis justiitsminiseeriumi esindaja, et ravimõjude lootuses kanepit hankivaid kodanikke ei ole mõistlik karistada samadel alustel seaduserikkujatega, kes kasvatavad kanepit rikastumise eesmärgil, ja avaldas lootust, et tulevikus hakatakse selliseid juhtumeid paremini eristama. Sotsiaalministeeriumi esindaja rõhutas vajadust täpsema terminoloogia järele ja palus, et “ravikanepi” asemel räägitaks “arsti ettekirjutusega tarvitatavatest sertifitseeritud kannabinoidravimitest” ning “rekreatiivkanepi” asemel “enese uimastamiseks tarvitatavast kanepist”.

Riigikogu sotsiaalkomisjon langetab otsuse selle kohta, kas ja kuidas kannabinoidravi parema võimaldamise küsimuste arutelu jätkatakse, järgmise nädala esmaspäeval.