Tag Archives: Ravimiamet

Riigikogu sotsiaalkomisjon arutas kannabinoidravi küsimusi

Foto: Riigikogu Facebook

Sotsiaalkomisjoni istung Riigikogus

7. veebruaril kogunes Riigikogu sotsiaalkomisjon kinnisele istungile arutama kaht rahvaalgatust, mis taotlesid kannabinoidravimajanduse patsiendisõbralikumat korraldamist. Lisaks petitsioonide autoreile ning Sotsiaalministeeriumi, Eesti Arstide Liidu, Eesti Perearstide Seltsi, Eesti Psühhiaatrite Seltsi, Tervise Arengu Instituudi, Terviseameti, Ravimiameti, Haigekassa, siseministeeriumi ja justiitsministeeriumi esindajatele olid kohale kutsutud ja esinesid ettekandega ka MTÜ Ravikanep esindajad.

Esimesena sõna saanud Elver Loho, petitsiooni „Kanepituru parema reguleerimise ettepanekud Riigikogule“ autor, rõhutas vajadust kanepi mõnuainena pruukimise ja kannabinoidide raviotstarbelise kasutamise probleemistike selge eristamise järele, palus suunata mittemeditsiinilise kanepikasutuse riikliku reguleerimise teema edasiseks arutamiseks Riigikogu põhiseaduskomisjonile ning loovutas ülejäänud sõnavõtu-aja teise petitsiooni esitajale Aleksander Laanele Erakonnast Eestimaa Rohelised.

Hr Laane tõstis lühikeses ettekandes eeskujuliku lahendusena esile Saksamaal märtsis jõustuvat ravikanepiseadust ja pakkus välja kolm ettepanekut kannabinoidravi reguleerimiseks Eestis: lõpetada kanepi peamise toimeaine Δ9-tetrahüdrokannabinooli (Δ9-THC) e dronabinooli eksitav topeltklassifitseerimine narkootiliste ainete I ja III nimekirja ning liigitada Δ9-THC selgelt III nimekirja, asutada kanepi omamaise tootmise reguleerimiseks riiklik kanepiamet, nagu ÜRO 1961. aasta ühiskonventsioon seda ette näeb, ning viia läbi kannabinoidravi riiklik tõhususuuring.

Järgmiseks sõna saanud MTÜ Ravikanep juhatuse liige Mart Kalvet tõstis esile lõhet kliiniliste uuringute ja praktilise raviotstarbelise kanepikasutuse vahel. “Kannabinoididel, sh taimsel kanepil on nüüdismeditsiinis erandlik koht, seda mitte ainult keelustamisest tingitud uurimispiirangute, vaid ka toimete hulga ja keerukuse ning toimeainete kokteilide varieeruvuse tõttu,” selgitas Kalvet. “Kanepiürt kui toimeainete sünergiline kompleks ei mahu hästi tõenduspõhise nüüdismeditsiini fookusesse — individuaalsed efektid on ilmselgelt olemas, ent sageli nõrgemad kui spetsiifiliseks raviks mõeldud tavaravimitel. Kuid ärgem unustagem, et mitte ükski tavaravim ei paku sedavõrd laia spektrit sekundaarseid soovitavaid ravitoimeid kui kanep — isegi mitte kanepi üksikud toimeained!” Mart Kalveti ettekande täielikku teksti saad lugeda siit.

Mullu avaldatud andmekogule “Ravikanepiraport 2016” viidates kirjeldas hr Kalvet põgusalt Hollandi, Kanada ja Saksamaa eeskujulikke regulatsioonimudeleid ning tõstis esile mõnede teiste riikide programmide kitsaskohti nagu kannabinoidravimite kõrge hind, piiratud valik ja kasvatuskooperatiivide puudulikult reguleeritud tegevus.

Molekulaarbioloog ja MTÜ Ravikanep juhatuse liige Siim Siimut tutvustas komisjonile järgmiseks mullu läbi viidud ja “Ravikanepiraportis 2016” avaldatud ravikanepipatsientide küsitlusuuringu tulemusi, mis annavad mõista, et omaalgatuslik ravi kannabinoididega on Eestis üllatavalt levinud ja et enamasti viiakse seda läbi raviarsti teadmiseta, ehkki leidub ka patsiente, kellel on piiritaguse arsti soovitus või retsept. Valdav enamus patsientidest hangib kanepi mustalt turult; paljud tarvitavad seda ka mittemeditsiinilistel eesmärkidel. Küsitlusuuringut täies mahus vt teatmikust “Ravikanepiraport 2016”, lk 61–75.

Seejärel said sõna kohale kutsutud eksperdid. Ravimiameti esindaja selgitas, millised kannabinoidravimid nüüdisaegses tõenduspõhises meditsiinis kasutusel on ning millistel alustel ja millises korras on Eesti arstidel neid kui müügiloata ravimeid võimalik praegu raviks määrata. Lühidalt tutvustati eri riikide kannabinoidravi võimaldamise mudeleid.

Tervise Arengu Instituudi esindaja keskendus kanepi uimastina tarvitamise ja sellega seonduvate probleemide levimusele Eesti elanikkonna, eelkõige koolinoorte hulgas; kannabinoidravi teemasid ettekandes ei käsitletud.

Järgmine esineja esitas Eesti Arstide Liidu seisukohad: kanep on keelatud samadel alustel amfetamiini, heroiini ja oopiumiga, psühhoaktiivne THC ladestub rasvkoes ja pikendab intoksikatsiooni, võib tekitada psühhoose, kasvajaid, arenguhäireid ja ränka sõltuvust. Arstide Liidu hinnangul loobuti kannabinoidravimite kasutamisest 20. sajandil, kuna leiti tõhusamad ja kõrvaltoimevabamad sünteetilised ravimid.

“Tänaseks ei ole suudetud selgitada  kanepist toodetud ravimite konkreetseid näidustusi, kuigi on leitud mõningast toimet sümptomite subjektiivsel leevendamisel võrreldes platseeboga,” sedastas Arstide Liit. “Tõenduspõhise meditsiini areng ja kombineeritud  ravi erinevates valdkondades suudab tagada vajaliku ravivastuse, ning täiendav kanepi baasil loodud ravim ei saa kunagi olla esmavalik, pigem üksikjuhtudel täiendav vahend haiguse finaalstaadiumis.” Liidu osutusel on selliste üksikjuhtude lahendamiseks Eestis loodud toimiv süsteem, kuid senini on vajadus nende hinnangul olnud pea olematu.

“Kanepisse kui sõltuvust tekitavasse narkootilisse ja eelkõige psüühikat mõjutavasse mõnuainesse tuleb suhtuda täie tõsidusega,” märgiti avalduses, “sest on olemas kindel seos kanepitarvitamise ja liiklustraumade, samuti varavastaste kuritegudega.” (Vt ka ERR-i uudist Eesti Arstide Liidu kanepi-avalduse kohta.)

Ettekannetele järgnes elav arutelu, mille käigus esitati küsimusi, kommentaare ja täpsustusi kõigile esinenutele. Eesti Psühhiaatrite Seltsi esindaja avaldas lootust, et väited arstide hirmude kohta on liialdatud ja et kannabinoidravimi-retsepti kirjutamisele ei repressioone ega ka kolleegide halvakspanu ei järgne. Patsientidel, kes on kannabinoidravi omaalgatuslikult alustanud ja sellest abi saanud, soovitasid Arstide Liidu ja Perearstide Seltsi esindajad sellest oma raviarstiga avameelselt rääkida. Justiitsministeeriumi esindaja nentis, et nt Hollandis ja mõnedes USA osariikides valitsevad kanepi keelustatuse ja praktilise kättesaadavuse vahel käärid — müük ja tarvitamine on keelatud, ent sellele vaadatakse läbi sõrmede. Samuti leidis justiitsminiseeriumi esindaja, et ravimõjude lootuses kanepit hankivaid kodanikke ei ole mõistlik karistada samadel alustel seaduserikkujatega, kes kasvatavad kanepit rikastumise eesmärgil, ja avaldas lootust, et tulevikus hakatakse selliseid juhtumeid paremini eristama. Sotsiaalministeeriumi esindaja rõhutas vajadust täpsema terminoloogia järele ja palus, et “ravikanepi” asemel räägitaks “arsti ettekirjutusega tarvitatavatest sertifitseeritud kannabinoidravimitest” ning “rekreatiivkanepi” asemel “enese uimastamiseks tarvitatavast kanepist”.

Riigikogu sotsiaalkomisjon langetab otsuse selle kohta, kas ja kuidas kannabinoidravi parema võimaldamise küsimuste arutelu jätkatakse, järgmise nädala esmaspäeval.

MTÜ Ravikanep kutsub CBD-ekstraktide tarvitajaid üles andma teada soovimatutest kõrvalmõjudest

Foto: phytopluscbd.comEesti Päevalehes 30. novembril ilmunud Tuuli Jõesaare artikkel “Tervisepoe kanepiõli saatis tallinlase eluohtliku reaktsiooniga haiglasse” [1] annab mõista, et Eestis apteekides toidulisandina müüdavate kannabidiooli (CBD) sisaldusega kanepitoodete tarvitamine võib põhjustada eluohtlikku serotoniinisündroomi. Artikkel kirjeldab ühe patsiendi kogemust, kes saab ravi antidepressantide ja rahustitega ning üritas rahustit Xanax arstiga konsulteerimata asendada kanepiõliga. Soovitud rahustava mõju asemel tabas patsienti hulk ägedaid soovimatuid sümptomeid. „Tundsin, nagu oleks mulle keeva vett sisse kallatud. Süda hakkas puperdama ja käed-jalad surid ära. Mul tekkisid värinad ja ajas kohutavalt iiveldama. Tasakaal hakkas ära kaduma ja pidin pikali heitma. Tekkis hirm, et ma suren ära,“ kirjeldab mitmeks tunniks haiglasse tilgutite alla viidud Kristi kontsentraadi tarvitamisele järgnenud vaevuseid.

Artiklis viidatakse Tartu Ülikooli kliinilise farmakoloogia professorile dr Anti Kaldale, kelle osutusel võis Kristil ilmneda serotoniinisündroom, s.t olukord, kus organismis on liiga palju serotoniini, mis põhjustab serotoniiniretseptorite üleaktivatsiooni. „Serotoniinisündroom on potentsiaalselt eluohtlik seisund, mis võib tekkida teatud antidepressantide (SSRI, SNRI) ja teiste serotoninergilist neurotransmitterite süsteemi mõjutavate ravimite ja toiduainete (soja ja muna jms) kooskasutamisel. Antud juhul võisid põhjuseks olla antidepressant ja kannabidiool,” täpsustas Kalda.

MTÜ Ravikanep hinnangul on tõenäosus, et serotoniinisündroomi võib esile kutsuda üksnes umbes 50 mg suurune CBD-annus, väga madal, ja inimestel, kes ei tarvita peale kontrollitud koostisega CBD-toidulisandi muid serotonergilist süsteemi mõjutavaid aineid, pole põhjust muretseda. Maksab silmas pidada, et kanepiürdi mittepsühhotroopsel toimeainel kannabidioolil (CBD-l) on tõepoolest kerge aktiveeriv mõju serotonergilisele süsteemile; täpsemalt on CBD ühe serotoniinisündroomiga seostatud retseptori 5HT-1a mõõduka tugevusega agonist [2, 3]. Seejuures on CBD ka paljude serotoniinisüsteemi mõjutavate antidepressantide ühe peamise laguensüümi CYP450 mõnede vormide inhibiitor [4],  mis võib omakorda võimendada antidepressantide kõrvalmõjusid ja suurendada serotoniinisündroomi tekkimise tõenäosust. Muude serotonergilist süsteemi mõjutavate ravimite, nt paljude antidepressantide kasutamisel koos CBD-ga ei saa seega sündroomi vallandumist sünergiliste mõjude kaskaadi tagajärjel tõesti välistada.

MTÜ Ravikanep rõhutab, et kannabinoidravimitel — ka mittepsühhotroopsetel, CBD-põhistel kanepitoodetel — on sarnaselt kõigile päris ravimitele potentsiaalseid soovimatuid kõrvalmõjusid. Nagu viidatud ka tänavu ilmunud andmekogus „Ravikanepiraport 2016“ (vt http://raport.ravikanep.ee; „Lisa 7. Kannabinoidid epilepsia ravis“), on CBD-põhiste ravimitega läbi viidud kliinilistes katsetes väikesel osal patsientidest esinenud soovimatuid kõrvalmõjusid nagu somnolentsus, söögiisu vähenemine, kõhulahtisus, kurnatus, ärrituvus, ülemiste hingamisteede nakkus, palavik, nohu ja isegi krambid [5]. Sellepärast tuleks ka toidulisandina müüdavate kanepitoodete raviotstarbeline tarvitamine alati arstiga kooskõlastada, eriti kui samal ajal tarvitatakse muid ravimeid ja/või püütakse mõnest pikka aega tarvitatud konventsionaalsest ravimist loobuda.

Artikkel juhib tähelepanu murettekitavatele ebakohtadele konkreetse CBD-toidulisandi päritolu ja analüüside usaldusväärsuse juures. Seetõttu ei saa välistada, et artiklis kirjeldatud ägeda vastureaktsiooni kutsus patsiendil esile mõni muu konkreetse toidulisandi koostises leidunud, ent pakendil mainimata jäetud kõrvalaine. Kuni toodet pole täiendavalt analüüsitud, on täpsemad spekulatsioonid ennatlikud, kuid kutsume käesolevaga üles inimesi, kes mõnd Eestis turustatavatest kannabidioolisisaldusega toodetest tarvitades on kogenud ebameeldivaid soovimatuid kõrvalmõjusid, neist siiski teada andma oma arstile, meile e-posti teel (juhatus@ravikanep.ee) või otse Ravimiametile vastava veebivormi kaudu: http://www.ravimiamet.ee/node/244 [6].

MTÜ Ravikanep hinnangul on seesuguste juhtumite võimalikult põhjalik, tasakaalukas ja kallutamata kaardistamine oluline, kuna aitab saada selgemat ülevaadet kanepi ja/või selle toimeainete mõjudest, sh soovimatutest kõrvalmõjudest ja ristreaktsioonidest muude ravimitega, ning lõimida kannabinoide kiiremini ülejäänud tõenduspõhise nüüdismeditsiiniga.

Viited:

cropped-ravikanep_1_final.png

Eestis puudub ravikanepi-alane oskusteave ametkondlikul tasemel

Täpsustav vastus reedel, 2015. aasta 6. novembril Postimehes avaldatud artiklile „Eksperdid: ravikanepit ei eksisteeri“ (http://tervis.postimees.ee/3388651/eksperdid-ravikanepit-ei-eksisteeri)

Ravikanepit pole mustal turul

Reedel, 6. novembril avaldas Postimees artikli „Eksperdid: ravikanepit ei eksisteeri“. Kategoorilise pealkirja taga peitub keerukas tegelikkus, mis sellise mitmetahulise nähtuse puhul nagu kannabinoidravi nõuab veidi põhjalikumat lahtiseletamist.

Alustuseks tuleb rõhutada, et ravi- ja rekreatiivkanepi probleemistikud pole ühesugused ja neid pole otstarbekas käsitleda ühiselt. Kummalgi juhul on osapoolte vajadused, ootused ja võimalikud lahendused märkimisväärselt erinevad, ehkki mõlemal juhul mängib olulist rolli kanepi keelatud staatus. Käesolev täpsustus keskendub ravikanepi temaatikale.

Rangelt võttes on Ravimiameti peadirektori asetäitjal Katrin Kiiskil õigus, et sellist sorti või liiki kanepit nagu ravikanep ei eksisteeri. Viidates bioaktiivsete molekulide sünteesi suurele varieeruvusele kanepi perekonna taimedes, on Ravimiamet võtnud seisukoha, justkui oleks taimse kanepi puhul võimatu midagi standardiseerida ja seega oleks kanepiravi reaalsuses nagu vene rulett.

Näide olukorrast, kus vastavad probleemid on adekvaatselt lahendatud, leidub riigis, mida kanepiteemalistes aruteludes sageli eeskujuks tuuakse. Madalmaades saab retsepti abil apteegist ravikanepit osta ja sorte on seal tervenisti viis (Bedrobinol, Bedrocan, Bediol, Bedica ja Bedrolite). Neil on erinev standardiseeritud peamiste toimeainete (THC ja CBD) sisaldus; teada on mõnede teiste enam leiduvate molekulide — eelkõige terpenoidide — profiil; garanteeritud on puhtus pestidiididest, raskemetallidest ja bioloogilisest kontaminatsioonist. Ravikanepi kasvatamine ja töötlemine toimub rangelt kontrollitud tingimustes; selle kvaliteedinäitajaid testivad autonoomsed instantsid. Sellise protsessiga välistatakse kõik murepunktid, mida Ravimiamet taimse kanepi kui droogi (vastavalt Ravimiseaduse §8) käiberavimina aktsepteerimise teemal esile on tõstnud.

Ei ole vaja palju fantaseerida mõistmaks, et mustal turul ei saa sellist järelvalvet mitte iialgi olla. Parimal juhul saab loota, et „ravi“-kanepi kasvajata pole toodet pestitsiididesse uputanud või üle väetanud — oluline on eelkõige kogus ja kasum.

Musta (turu) kanepit tervisehäda leevenduseks kasutavad patsiendid väärivad paremat olukorda. Eestis tammuvad praegu juriidilises lõksus paljud inimesed, olgu nendeks paratsetamooliga seedekulgla epiteelkoe hävitanud kroonilise valu patsiendid või hulgiskleroosihaiged, kelle valulikke spasme kannabinoidid leevendavad ja neil paremini magada aitavad. Või neerupuudulikkusega patsiendid, kes iganädalselt dialüüsimasina külge ühendatakse ja kelle elukvaliteet on masendav. Või reumaatikud, kel liigesevalud magada ei lase. Või selgroovigastusega patsiendid, kes tervisehäirega kaasnevaid neuropaatilisi valusi leevendavad. Või vähihaiged, kes keemiaravi tõttu süüa ei suuda, kaalu kaotavad ja valusid kannatavad. Mõnikord räägivad nad omaalgatuslikust ravist ka arstiga, teinekord löövad araks, kartes arstipoolset tembeldamist narkomaaniks või, veel hullem, politseid.

Aga isegi kui sellistel teemadel arstiga räägitakse, siis kaugele ei jõuta. Kanep puudub ametlikest ravijuhenditest, kannabinoidpreparaatide adekvaatselt tõendatud näidustuste hulk on väike, kardetakse meediat ja “kahtlase” ravi määramisest johtuvat avalikku kära, kaasnevat bürokraatiat ja pretsedentide vähesust. Ent mitte ühegi patsiendi jaoks ei ole kanep olnud esmane raviviis, vaid viimane õlekõrs, mis vähegi aitab. Kõige näotum on selle juures asjaolu, et mujal maailmas nähakse probleemi, otsitakse toimivaid lahendusi ja viiakse neid ellu, meie aga aiva peidame ja eitame.

Viimatiseks murettekitavaks näiteks ametkondlikust udutamisest on Postimehes viidatud Ravimiameti „ekspertarvamus“, mille allikat ei mainita. Tõenäoliselt rajaneb Ravimiameti seisukoht 2015. aasta jaanuaris ajakirjas „Eesti Arst“ avaldatud artiklile „Kanep — uimasti või ravim?“, mille autorid (samuti allikale viitamata) väidavad, et ravikanepi kvaliteeti pole võimalik kontrollida. Leiame, et ametliku seisukoha kujundamine ravikanepi küsimuses põgusa, eelkõige rekreatiivkanepi ohtudest lähtuva ülevaateartikli põhjal, eriti kui seisukoha keskne argument on põhjendamatu ja viitamata, on ennatlik ja ebapädev.

Seda, et kanepiürt on nüüdisaegses ravimiregulatsioonis erijuhtum, ei eita keegi. Kuni aga selleks ellu kutsutud ametkonnad, sh Sotsiaalministeerium ja Ravimiamet ei tunnista, et eristaatusesse on kannabinoidravi sunnitud kanepikeeluseaduste tõttu, ning olukorra lahendamiseks eelkõige patsientide jaoks rahuldaval moel praktilisi samme ei astu, püsib senine mudel, mis suunab patsiente mustale turule kahtlase päritolu ja koosseisuga kanepit hankima.

MTÜ Ravikanep juhatuse liikmed
Mart Kalvet,
Siim Erik Siimut