Arhiiv kuude lõikes: september 2016

Kas ravikanepi kättesaadavus vähendab opioidisuremust?

Foto: wearechange.org

Meditsiiniuudiste portaali STAT News skeptikarubriigis „Kõhutunde kontroll“ (Gut Check) analüüsib Sharon Begley uuringuid, mille põhjal väidetakse, et raviotstarbelise kanepi kättesaadavuse parendamine võib olla põhjuslikus seoses opioidide kuritarvitamise ja üleannustamissuremuse vähenemisega USA-s.

Väide

Kui osariigis alustavad tööd ravikanepiapteegid, hakkab langema opioidide üleannustamisest johtuv suremus.

Täpsem kontekst

Ameerika Ühendriikides on 25 osariiki seadustanud ravikanepi ning 19 osariiki lubavad arsti soovitusega patsientidel osta kanepiürti vastavatest müügipunktidest-apteekidest (ingl dispensary). Sellise tendentsi pooldajad väidavad, et ravikanepi kättesaadavus vähendab opioidide kuritarvitamise määra ja üleannustamissuremust, kuna pakub alternatiivi valude leevendamiseks.

USA-s ilmneb viiest opioidide üleannustamise juhtumist kolm patsientidel, kellel on seaduslik valuvaigisti-retsept. Need on inimesed, kes võiksid opioidipõhise valuravi asemel otsida abi ravikanepist.

Seda väidet toetavad kolm hiljutist uurimust.

2014. aastal leidsid uurijad, et osariikides, kus kehtivad mingisugusedki ravikanepiseadused, on opioidide üleannustamissuremus keskeltläbi 25 protsenti väiksem kui muudes osariikides. Taoline postuleeritud mõju paistis olevat ajas kasvav: esimesel aastal pärast ravikanepi kättesaadavaks tegemist vähenes opioidisuremus keskeltläbi 20 protsenti, kolmandal 24 protsenti ja kuuendal 33 protsenti, andsid Johns Hopkinsi ülikooli Bloombergi rahvatervise teaduskonna uurija Colleen Barry ja kolleegid teada teadusžurnaalis JAMA Internal Medicine ilmunud uurimuses. 2010. aastal (viimasel aastal, mille kohta uurijatel olid andmed) esines ravikanepi-osariikides 1729 opioidisurma eeldatust vähem.

2015. aastal ilmunud uurimus võttis täpsema vaatluse alla ravikanepit reguleerivate seaduste eri tahud. Osariikides, kus tegutsesid ravikanepiapteegid, oli opioidisuremus (eriti meeste hulgas) vähemalt 16 protsenti (ja võimalik, et kuni 31 protsenti) väiksem kui osariikides, kus apteeke polnud, märkis tervishoiu-ökonomist ja uurimuse juhtiv autor Rosalie Liccardo Pacula uurimisorganisatsiooni RAND juurest. Opioidisuremuse vähenemise peamiseks põhjuseks paistis olevat illegaalsete opioidide tarvitamise määra langus.

Tänavu juulis žurnaalis Health Affairs ilmunud uurimus näitas, et osariikides, kus kehtivad ravikanepiseadused, kirjutavad arstid tervishoiurahastus-süsteemi Medicare andmetel välja vähem valuvaigistiretsepte kui nende kolleegid teistes osariikides. See andis mõista, et kahes varasemas uurimuses täheldatud opioidisuremuse languse põhjuseks võib tõesti olla asjaolu, et arstid kirjutavad opioidipõhiseid ravimeid vähem välja.

Pacula osutusel räägivad need kolm uurimust sama loo: pärast seda, kui osariik seadustab ravikanepi, hakkab vähem inimesi surema opioidide üleannustamisse. „Kui tegemist oleks ühe või kahe uurimusega, poleks ma nii kindel,“ lisas ta. „Aga neid on kolm tükki.“

Ekspertide osutusel pole nad teadlikud ühestki eeskujulikust uurimusest, mis annaks mõista, et ravikanep võib olla „hüppelauaks“ opioidide kuritarvitamisse.

Kas tõesti?

Esimene küsimus sedasorti uuringute puhul on, kas ravikanepi seadustanud osariigid erinesid mingil muul moel teistest osariikidest. Võib-olla olid ravikanepi suhtes liberaalsetes osariikides rangemad opioidravi seiramise programmid, neis kehtisid rangemad piirangud valuravi-kliinikutele või pakuti neis kvaliteetsemaid sõltuvusravi-programme — kõik nimetatud tegurid võivad opioidide kuritravitamise ja opioidisuremuse määrasid mõjutada.

Kui 2014. aastal võtsid uurijad arvesse ravikanepiseaduste-eelsed opioidisuremuse tendentsid, osutus seos surmade ja seaduste vahel napilt statistiliselt tähendusrikkaks (s.t et tõenäosus, et seos on juhuslik, oli väiksem kui viis protsenti). Siiski õnnestus neil see kriitilise tähtsusega lävepakk ületada.

Ka RAND-i uurimuse tulemus, mis näitas opioidisuremuse vähemalt 16-protsendist langust pärast ravikanepiapteekide avamist, jäi püsima isegi pärast seda, kui uurijad „ajasid selle läbi ökonomeetrilise rullpressi“, märkis Pacula: nad veendusid, et tulemused ei johtunud pelgalt varem käivitunud tendentside jätkumisest või muudest teguritest nagu töötuse määr või rahvastiku demograafiline koosseis, mis ravikanepi-osariike teistest osariikidest eristasid. Ka Medicare’i retseptiandmete põhjal koostatud aruande järeldused jäid pärast selliste segavate tegurite arvessevõtmist kehtima.

„Üldiselt oleme leidnud tugevaid, järjekindlaid tõendeid, mis kinnitavad, et ravikanepi-apteekide avamine toob kaasa opioididega seonduva suremuse vähenemise,“ võttis oma töö kokku RAND-i töörühm. Pacula märkis, et tõenäoliselt tähendab see, et inimesed, kes muidu oleksid võinud hakata opioide kuritarvitama ja nende tarvitamise tõttu surra, leidsid abi ravikanepist.

Siiski pole praegu teada, kas ravikanepi-osariikides tegi kanepi potentsiaalsetest hüvedest patsientidega juttu suurem hulk arste või hakkasid patsiendid kanepiapteekide avamisest kuulda saades ise ravikanepist abi otsima. „Praeguseni pole veel korraldatud uuringuid, mille raames oleks seiratud seda, mida üksikud patsiendid tegelikult teevad,“ nentis Colleen Barry Johns Hopkinsi ülikoolist.

Hinnang väite tõesusele

Pärast ravikanepi seadustamist ja eriti pärast ravikanepit müüvate asutuste avamist väheneb opioidisuremus tõepoolest.

* * *

Õiendus

Paar päeva pärast ülalviidatud artikli ilmumist veebilehel STAT News avaldas USA kanepiseaduste reformimise pooldajate ühendus NORML uudise veel värskemast teadustööst, mis ilmus äsja žurnaalis American Journal of Public Health ja viitab samuti seosele ravikanepi kättesaadavuse ja opioidisuremuse taandumise vahel, täpsemalt toimivate ravikanepiprogrammide olemasolu ja surmavalt vigastatud autojuhtide organismis opioidide tuvastamise tõenäosuse vahel.

New Yorgis tegutseva Columbia ülikooli ja California Davise ülikooli uurijad võrdlesid omavahel USA 18 osariiki, kõrvutades positiivsete opioidiproovide määrasid surmaga lõppenud autoõnnetustesse sattunud juhtidel. Autorid märkisid, et osariikides, kus ravikanep on seadusega lubatud, on tõenäosus, et 21–40-aastastel autojuhtidel tuvastatakse opioidide tarvitamine, umbes poole väiksem kui sarnastel autojuhtidel jurisdiktsioonides, kus ravikanepiprogramme pole.

Uurijad sedastasid kokkuvõttes: „Toimivad ravikanepiseadused on seotud opioidiproovide positiivsuse vähenemisega 21–40-aastaste surmavalt vigastatud autojuhtide hulgas ning võivad vähendada nii opioidide pruukimise kui ka üleannustamise määrasid.“

Ravikanepi seadusliku kättesaadavuse probleem nõuab kiiret lahendust

Lisa kommentaar

Foto: volteface.me / EndOurPain.org

„Minu aruanne tõendab, et kanep võib leevendada paljude haigete inimeste kannatusi. Valitsus peab leidma poliitilise julguse, et aktsepteerida teaduspõhiseid põhjendusi,“ kirjutab Ühendkuningriigi uimastipoliitika reformimist taotleva erakondadeülese parlamendirühma avaldatud ravikanepi-raporti autor professor Mike Barnes ajalehes The Guardian.

Praegusel hetkel kasutad sa kanepi elementaarseid koostisosi. Kasutad sina ja kasutavad kõik teised inimesed. Seda sellepärast, et meie ajudes ja muudes meie keha piirkondades toimib looduslik endokannabinoidsüsteem, mis, nagu me nüüdseks teame, aitab meil toime tulla valuga, kontrollida liigutusi, kaitsta aju kahjustuste eest ja täita mitmeid muid loomulikke funktsioone. Üha kasvav hulk teadmisi selle loodusliku endokannabinoidsüsteemi kohta annab vankumatu teadusliku vastuse küsimusele, miks on kanepil nii palju positiivseid ravimõjusid. Lisaks sellele suhteliselt hiljuti välja selgitatud teaduslikule põhjendusele leidub arvestatav hulk kliinilisi tõendeid, mis kinnitavad ravikanepi tõhusust. Suurema ravikanepi-teemalise uuringu raames avaldab minu koostatud ülevaate nendest tõenditest täna Ühendkuningriigi parlamendi erakondadeülene uimastireformi-töörühm.

Minu väljakutse valitsusele on leida see poliitiline julgus, mida nõuab teadusliku põhjenduse aktsepteerimine, nõustuda tõenditega ja asuda kiiremas korras siin Ühendkuningriigis seadustama juurdepääsu ravikanepile arsti retsepti alusel.

Praegu on valitsus kanepi lahterdanud keelatud uimastite esimesse nimekirja, mis on mõeldud selliste ainete jaoks, mida hinnatakse meditsiinis kasutuskõlbmatuteks. Selline liigitus pole ei mõistlik ega ka järjekindel. Tõendid on selged ja nii piisavalt veenvad, et suur hulk riike, s.h Holland, Saksamaa, Hispaania ja 25 USA osariiki on juurdepääsu ravikanepile seadustanud.

Minu aruanne näitab, et leidub tugevaid tõendeid, mis kinnitavad ravikanepi tõhusust kroonilise valu, spastilisuse (insuldi või ajukahjustusega, eriti sageli aga hulgiskleroosiga kaasneva sandistava ja valulise seisundi), iivelduse ja oksendamise, eriti keemiaraviga kaasneva iivelduse ja oksendamise leevendamisel ning ärevushäirega toime tulemisel. Tõendatud on ka kanepi kasulikkus unehäirete, (nt HIV-iga kaasneva) isutuse, fibromüalgia, traumajärgse stresshäire, lapseea epilepsia ränkade vormide ja põieprobleemide ravis ning isegi mõnede vähktõbede ohjeldamisel. See nimekiri ei ole lõplik.

Ja see küsimus on paljude jaoks oluline. Kampaaniarühmituse „Lõpp valule!“ (End Our Pain) hinnangul on neid Ühendkuningriigi elanikke, kes tarvitavad kanepit peamiselt meditsiinilistel põhjustel, umbes miljon. Paljud on leidnud, et „tavalised“ retseptravimid neile lihtsalt ei mõju, või on neil ravimitel liiga rängad soovimatud kõrvalmõjud. Kuna juurdepääs kanepile on Ühendkuningriigis seadusega keelatud, riskivad kõik need inimesed kuriteosüüdistusega. Valgustatuma lähenemise omaks võtnud riikides suhtutaks neisse inimestesse kui patsientidesse, siin aga võidakse neid kohelda kriminaalkurjategijatena.

Ravikanepi kasulikkuses pole kahtlust, ent kas see on ka ohutu? Kahtlemata esineb mõnedel patsientidel lühiajalisi soovimatuid kõrvalnähte nagu peapööritus, uimasus, suukuivus, tasakaaluprobleemid ja mõnikord segadusseisund. Neid mõjusid kutsub aga eelkõige esile kanepi psühhoaktiivne toimeaine tetrahüdrokannabinool (THC). See on kemikaal, mis tekitab kanepijoovet ja mille pärast pruugivad kanepit rekreatiivtarvitajad. Kanepi teine oluline koostisosa on kannabidiool (CBD), mis pole ei seadusega keelatud ega ka psühhoaktiivne ning tegelikult isegi pärsib THC psühhoaktiivseid toimeid. Sellepärast tuleb ravikanepit toota kontrollitud tingimustes, et oleks võimalik garanteerida CBD ja THC õige tasakaal.

Arstid kirjutavad igapäevaselt välja kanepist palju kangemaid ja potentsiaalselt ohtlikumaid retseptravimeid. Igal arsti soovitatud ravimil on kasulikke ja kahjulikke mõjusid ning arsti töö on neid riske ja hüvesid vaagida, selgitada nende tasakaalu patsiendile ja võimaldada talle teadlikku valikut. Ravikanepi puhul oleks vastav protsess täpselt samasugune.

Kuidas on lugu pikaajaliste probleemidega nagu skisofreenia põhjustamine? Tõendid on vasturääkivad, kuid ilmselt võivad mõned (peamiselt ohtra THC-sisaldusega) kanepitooted kutsuda ajutiselt esile skisofreenia sümptomitele sarnaseid mõjusid ning võimendada haigussümptomeid neil, kes juba psühhoosi all kannatavad. Sellistel juhtudel, leian ma, ei peaks arst patsiendile ravikanepit määrama.

Kanepit on sajandeid tõhusa ravimina kasutatud; esimesed teated sellest ulatuvad 6000 aasta tagusesse Hiinasse. Samuti kasutati seda laialdaselt muistses Indias, Kreekas ja Roomas. Esimesena tegi kanepi ravikasutuse kohta korralikke ülestähendusi Dioscorides 1. sajandil m.a.j. Eri ajalooperioodidel on kanep olnud rohkem või vähem moes. Eriti suurt huvi tunti selle taime raviomaduste vastu 19. sajandil, mil nt sir John Russell Reynolds soovitas seda kuninganna Victoriale menstruatsioonivalude vastu.

Valitsusel on nüüd olemas teaduslikud põhjendused ja tõendid. Ning tänu kampaaniarühmituse End Our Pain ja teiste pingutustele on meil olemas muljetavaldavad isiklikud tunnistused neilt, kes praeguse olukorra tõttu kannatavad. Asugem tegudele. Seadustagem juurdepääs ravikanepile nüüd ja kohe.

Rahvaesindajad kõigist erakondadest nõuavad ravikanepi seadustamist

Lisa kommentaar

Foto: Drug Policy Alliance

Uimastipoliitika reformimise töörühma soovitused tõstaksid Ühendkuningriigi samale pulgale 11 Euroopa riigi ja 24 USA osariigiga, kirjutab The Guardian.

Raviotstarbeline kanep tuleks Suurbritannias seadustada, leiab erakondadeülene grupp rahvaesindajaid ja lordidekoja liikmeid, kelle juhtimisel võeti ette uuring selle kohta, kuidas kanepist patsientidele kasu võiks olla.

Lordidekoja liikme paruness Meacheri juhitud töörühma soovitused tõstaksid Ühendkuningriigi samale pulgale vähemalt 11 teise Euroopa riigi ja 24 USA osariigiga, kus kodanikel lubatakse tarvitada kanepit kroonilise valu ja muude haigussümptomite leevendamiseks.

Teisipäeval avaldatud raportis kutsub töörühm valitsust üles kehtestama korda, mille alusel võimaldataks kodanikele raviotstarbelist kanepit, ja dekriminaliseerima väikeste koguste kasvatamist samaks otstarbeks.

Töörühma korraldatud uuringu raames koguti kanepi raviotstarbelise kasutamise kohta teavet rohkem kui 600 patsiendilt ja tervishoiutöötajalt ning telliti neuroloogiaprofessor Mike Barnesilt ka ülevaade avaldatud teadusuuringutest, mille raames kanepi potentsiaali tervisehädade leevendamisel hinnatud on.

Tõendid, mis kanepi tõhusust kroonilise valu, hulgiskleroosiga sageli seonduvate lihasspasmide, ärevushäire ning iivelduse ja oksendamise, eriti keemiaravist põhjustatud iivelduse ja oksendamise ravimisel kinnitavad, on prof Barnesi hinnangul head.

Uuringust selgus, et kanepi ebaseaduslikkusest hoolimata olid paljud patsiendid seda haigussümptomite leevendamiseks omaalgatuslikult hankinud. Samuti ilmnes, et paljudel patsientidel ei õnnestunud leida tervishoiuspetsialistide nõuandeid või juhendeid kanepiürdi tarvitamiseks ravimina. Aruande osutusel tarvitab Ühendkuningriigis kanepit ravimina vähemalt 30 000 inimest; samas viidatakse kampaaniale „Peatagem valu!“ („End Our Pain“), mille hinnangul võib kanepi raviotstarbel tarvitajate hulk riigis ulatuda isegi miljonini.

„Professor Barnesi aruande näol on meil nüüd olemas ümberlükkamatud tõendid, mis kinnitavad, et kanep on ravimina tõhus suure hulga patsientide jaoks,“ rääkis Meacher ajalehele The Guardian. „Need on inimesed, kes kannatavad kõige jubedamate krooniliste haiguste all, millega kaasnevad ränk neuropaatiline valu, lakkamatu iiveldus ja ärevus, ning kõiki neid häireid on võimalik [kanepiga] leevendada — mitte igal juhul, aga paljudel juhtudel, kus retseptravimid ei mõju või kus nende kõrvaltoimed on nii talumatud, et patsient tunneb end ravimeid võtmata paremini kui neid manustades.“

„Umbes 30 000 patsienti Ühendkuningriigis riskivad praegu vahistamisega ja mõnedel juhtudel ongi vahistatud selle eest, et nad hangivad ravimit illegaalse turu kaupmeestelt, ning selline olukord on tülgastav,“ lisas Meacher. „See raha läheb narkodiileritele ja terroristidele. Kanepi ravikasutuse seadustamisega saaksime ennetada selle raha sattumist nende inimeste kätte.“

Uimastipoliitika reformi pooldajate parlamendirühma üllitatud aruanne pealkirjaga „Ravikanepi kättesaadavus: vastutulek patsientide vajadustele“ (Access to Medicinal Cannabis: Meeting Patient Needs) nõuab kanepi ümberklassifitseerimist keelatud ainete esimesest nimekirjast, kuhu on kantud meditsiiniliseks kasutamiseks teadaolevalt kõlbmatud uimastid. Esimese nimekirja ainete — kanepi, aga ka nt meskaliini ja LSD — omamine ja hankimine on lubatud ainult teaduslikel ja muudel erieesmärkidel.

Üks Ühendkuningriigi rohelise erakonna Green Party juhtidest Caroline Lucas kommenteeris: „Argumendid ravikanepi tootmise ja tarvitamise seadustamise poolt on enam kui küllaldased. Selle sammu astumine pakuks viivitamatut leevendust valu kannatavatele inimestele. Tõendid kogu maailmast näitavad, et seda on võimalik teha nii, et uimastitega kaasnevad ohud ei suurene.“

Valitsuse endine juhtiv uimastinõunik, praegune Imperial College Londoni neuropsühhofarmakoloogia professor David Nutt märkis, et kanepi raviotstarbelise kasutamise seadustamisega viivitamine on valitsusest olnud kisendavalt ülekohtune. Kanepit valu ja muude sümptomite leevendamiseks kasutavate patsientide jälitamine ja vahistamine on põhjustanud kahjusid ja raisanud tohutul hulgal maksumaksjate raha politsei ja kohtute töö tasustamisele, lisas prof Nutt.

„Kanep on olnud ravimina kasutusel rohkem kui 4000 aastat. Ühendkuningriigi farmakopöasse kuulus see 1971. aastani, mil USA sundis meid seda uimastitevastase sõja korras kõrvaldama. Praeguseks on rohkem kui 200 miljonil ameeriklasel juurdepääs ravikanepile, meil aga mitte,“ märkis Nutt.

Kanadas Montrealis tegutseva McGilli ülikooli kanepiuurija Mark Ware ütles, et kui Ühendkuningriik kavatseb tõsimeeli ravikanepi seadustada, tasuks neil võtta õppust Kanadas ravikanepile kohaldatud juriidilisest raamistikust.

„Me oleme juba lahendanud hulga probleeme, millega Ühendkuningriik paratamatult tegelema peab hakkama,“ rääkis ta, viidates küsimustele nagu kontrollitud kvaliteediga kanepi tarnimine, vajadus mitmete sortide ja eri manustamisviiside järele, ravimi kasutamise alase juhendamise pakkumine ja terviseohtude maandamine. „Ravikanepi kättesaadavus on teema, millega tuleb tegelda otsekoheselt, avatult ja koostöiselt,“ märkis ta. „See ei ole teema, mille ignoreerimist patsiendid või tervishoiutöötajad endale lubada saaksid.“

* * *

Vaata ka: